黨的十八大以來，我國把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，作出實施健康中國戰(zhàn)略的決策部署。保險業(yè)該如何更好地融入健康中國戰(zhàn)略，亦是時代向商業(yè)保險機構(gòu)拋出的新命題。十年來，中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽”)積極參與大病保險承辦，通過引入智能審核系統(tǒng)、參與付費方式改革等方式，顯著提高了醫(yī)保基金的使用效率，通過深入思考和不斷創(chuàng)新，助力國家構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。

參與承辦大病保險 探索合作新模式

2012年，為解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，城鄉(xiāng)居民大病保險制度正式起航。十年間，大病保險切實為提升國民醫(yī)療保障水平作出重大貢獻，大病保險制度建立以來已覆蓋12.2億城鄉(xiāng)居民。

作為大病保險的市場化承辦主體，十年來，商業(yè)保險機構(gòu)為提升大病保險管理水平和服務質(zhì)量提供了有力支撐。作為最早參與大病保險制度實施的商業(yè)保險公司之一，截至2022年6月底，中國人壽在辦大病保險項目超過200個，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，累計賠付7900多萬人次，賠付金額達1500多億元。

以參與承辦大病保險為契機，中國人壽逐漸開辟出一條具有特色的政保合作路徑。如在參與長期護理保險制度試點方面，近年來中國人壽通過構(gòu)建長期護理保險支持體系，形成了四川成都、蘇州張家港等典型模式。截至2022年6月底，中國人壽累計在17個省(自治區(qū)、直轄市)承辦長期護理保險項目60多個，覆蓋近2600萬人，有效助推了國家積極應對人口老齡化社會戰(zhàn)略的實施。

在政府合作補充醫(yī)療保險方面，截至2022年6月底，中國人壽在26個省(自治區(qū)、直轄市)承辦補充醫(yī)療保險項目170多個，覆蓋超過5800萬人。在21個省(自治區(qū)、直轄市)累計落地近70個城市定制型商業(yè)醫(yī)療險項目，在辦項目承保人數(shù)超過1800萬。

中國人壽承保的多個“惠民保”項目還成為行業(yè)創(chuàng)新樣板，如主承保的廣州“穗歲康”和杭州“西湖益聯(lián)保”，開創(chuàng)了政府深度參與并主導的城市定制醫(yī)療險業(yè)務新模式。杭州“西湖益聯(lián)保”2021年度參保470萬人，參保率達42%，在全國同類業(yè)務中名列前茅。

豐富健康保險供給 強化保險保障功能

2014年，國務院辦公廳發(fā)布《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，首次從國家層面專項部署商業(yè)健康保險發(fā)展。2020年，銀保監(jiān)會等13個部門聯(lián)合發(fā)布《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，明確提出完善健康保險產(chǎn)品和服務。

中國人壽借此契機，依托中國人壽“大健康”戰(zhàn)略，不斷加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給，并以保險主業(yè)為龍頭，在健康管理服務領域拓展延伸。

中國人壽集團黨委書記白濤強調(diào)：“要持續(xù)深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，構(gòu)建高品質(zhì)產(chǎn)品服務供給體系，培育發(fā)展新動力。”2018年至2021年，結(jié)合客戶多樣化、個性化的健康保障需求，中國人壽壽險公司開發(fā)各類健康保險產(chǎn)品百余款。數(shù)據(jù)顯示，中國人壽健康保險保費規(guī)模已從2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元，年均復合增長超19%。

此外，為落實國務院促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展意見，順應時代發(fā)展趨勢，中國人壽以打造覆蓋客戶全生命周期的健康服務體系為目標，推進以“國壽大健康”平臺為核心的“線上+線下”健康服務體系建設。不斷豐富商業(yè)健康險產(chǎn)品體系，打造健康管理服務模式。

強化科技創(chuàng)新能力 賦能醫(yī)保體系建設

中國人壽通過持續(xù)加強科技創(chuàng)新能力，為醫(yī)保公共服務標準化規(guī)范化建設、參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式改革等貢獻了諸多智慧。

在優(yōu)化大病保險結(jié)算服務方面。通過與醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)對接，實現(xiàn)了3萬多家醫(yī)院大病保險“一站式”結(jié)算服務，達成了患者“最多跑一次”的目標。

在提升醫(yī)療風險管控方面。利用長期積累的技術能力，搭建了集“智能審核、機構(gòu)巡查、案件調(diào)查、專家會審”四位一體的醫(yī)療風險管控體系，助力醫(yī)保提升基金管理水平和使用效能。

在助力國家醫(yī)保支付方式改革方面。積極聯(lián)合相關科技企業(yè)，在遼寧營口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。

立足三重角色定位 促進健康保險發(fā)展

為推動我國商業(yè)健康險發(fā)展，滿足國民日益增長的服務需求，中國人壽提出三重角色定位，助力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，為客戶提供更好的健康管理服務。

強化多層次保障產(chǎn)品供給，做健康風險的守護者。中國人壽一方面要主動承擔社會責任，提高普惠保險產(chǎn)品覆蓋面。積極對接醫(yī)保體系，助力各地政府部門織密筑牢民生保障網(wǎng)，重點開發(fā)與醫(yī)保銜接的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品、各類商業(yè)健康險等。另一方面，中國人壽也要深度挖掘細分市場，探索開發(fā)針對特定疾病及老年、兒童、孕產(chǎn)婦等特殊群體的健康險，提高特定健康險產(chǎn)品受益人群的精準度，滿足多樣化健康保障需求。

提升專業(yè)化經(jīng)營管理能力，做醫(yī)保改革的服務者。在醫(yī)保合作方面，中國人壽將持續(xù)加大科技應用，提升專業(yè)管理水平。立足事前、事中、事后的風險管理，逐步搭建起更具數(shù)字化、智能化、立體化的風控體系，提升健康險風險評估、監(jiān)測及處置等專業(yè)化綜合管控能力。此外，中國人壽將不斷探索服務醫(yī)保的創(chuàng)新模式，通過自身專業(yè)管理水平的提升，提高各類醫(yī)保經(jīng)辦服務能力和效率;推進與醫(yī)改的深度銜接，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革、協(xié)同治理格局的形成。

提供全生命周期健康服務，做人民健康的捍衛(wèi)者。通過戰(zhàn)略性投資投入及開放合作等形式，整合醫(yī)、養(yǎng)、藥、護等大健康資源，探索構(gòu)建以促進客戶健康為目標、覆蓋全生命周期的健康管理服務體系。建設便捷優(yōu)質(zhì)、服務多樣、線上線下相結(jié)合的服務鏈，通過提供輔助就醫(yī)、康復護理、健康管理、養(yǎng)老養(yǎng)生、臨終關懷等服務，優(yōu)化與延伸現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為客戶提供豐富多樣的健康管理服務。

關鍵詞 因病返貧 智能審核系統(tǒng) 大病保險承辦 中國人壽 多層次醫(yī)療保障體系 健康險風險評估