無論是基于廣大民眾對(duì)于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決“因病致貧，因病返貧”的需求，還是中高收入人群對(duì)于定制化、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，健康保險(xiǎn)毫無疑問是每一個(gè)人感受最為明顯、觸達(dá)最為頻繁的保險(xiǎn)類型。在中國人口老齡化趨勢(shì)和疫情的持續(xù)影響下，民眾健康意識(shí)進(jìn)一步激發(fā)，健康保險(xiǎn)與國計(jì)民生的聯(lián)系愈加緊密。特別是黨的十八大以來，“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略。2020年2月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展”“促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接”，并將商業(yè)健康保險(xiǎn)與社保的有效銜接作為重要舉措，為健康保險(xiǎn)明確了發(fā)展方向，使健康保險(xiǎn)迎來了政策機(jī)遇紅利期;2021年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進(jìn)一步明確基本醫(yī)保“?；?rdquo;的定位，鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。

密集的政策出臺(tái)，既顯示了黨和國家對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)參與社會(huì)治理、承接部分管理職能的決策期待，亦是當(dāng)前中國醫(yī)療健康事業(yè)改革的迫切需要。

根據(jù)麥肯錫《奮楫正當(dāng)時(shí)：中國商業(yè)健康保險(xiǎn)的挑戰(zhàn)與破局》報(bào)告數(shù)據(jù)：2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣。其中，醫(yī)保支出2.1萬億元，個(gè)人支出2萬億元，而商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付僅為0.2萬億元，約占直接醫(yī)療支出的5%。

事實(shí)上，無論是站在“國”的角度——衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重不斷提升，還是站在“民”的視角——個(gè)人醫(yī)療支出逐年增加，都需要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和參與社會(huì)管理的職能作用。

再看處于深度轉(zhuǎn)型改革進(jìn)程中的中國保險(xiǎn)行業(yè)，上至頭部巨頭，下至中小機(jī)構(gòu)，均在改革路上求索前行。在經(jīng)歷快速增長過后，近年來健康保險(xiǎn)增速明顯放緩。銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示：2022年上半年，行業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)同比僅有近4個(gè)百分點(diǎn)的增長。如何找到一條告別昔日模式、真正走向高質(zhì)量發(fā)展的道路，成為行業(yè)共識(shí)。

在這樣的背景下，承載著民生健康福祉、與社會(huì)治理最容易對(duì)接的健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，在市場需求逐漸覺醒的當(dāng)下，打開了中國商業(yè)保險(xiǎn)新的想象空間，成為行業(yè)布局的發(fā)力所在。

與國民經(jīng)濟(jì)社會(huì)及保險(xiǎn)行業(yè)雙重轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要時(shí)點(diǎn)同步，中國商業(yè)健康保險(xiǎn)也迎來其歷史關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：如何審視當(dāng)前健康保險(xiǎn)所處的歷史方位?如何理解自身之使命與承擔(dān)，以更好地把握時(shí)代際遇?

觀察中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱“中國人壽”)對(duì)健康保險(xiǎn)經(jīng)營的多年深耕式探究后，或許在一定程度上回答了這一問題。

中國人壽緊緊圍繞我國醫(yī)保制度特點(diǎn)，將健康保險(xiǎn)深深根植于國家戰(zhàn)略之中，不斷加大商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的供給，支持國家多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，在服務(wù)國家大局中找到保險(xiǎn)主業(yè)發(fā)展與社會(huì)福祉的平衡點(diǎn)。在一步一步走出具有中國特色健康保險(xiǎn)之路的同時(shí)，也給現(xiàn)有的保險(xiǎn)理論創(chuàng)新賦予了更豐富的內(nèi)涵和外延，在服務(wù)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化過程中正在開展頗有價(jià)值的探索與實(shí)踐。

數(shù)十載深耕苦練內(nèi)功

將健康保險(xiǎn)嵌入多層次醫(yī)療保障體系

在我國全民醫(yī)保社會(huì)保障制度下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)無疑是我國“規(guī)模最大的健康險(xiǎn)”，這意味著健康保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展，必須要緊密圍繞國家醫(yī)保體系展開和延伸。

中國人壽參與政府合作健康保險(xiǎn)可追溯至2003年。那一年，中國人壽開始參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)經(jīng)辦管理，成為最早參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司之一。

2012年，中國人壽響應(yīng)國家六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，成為第一批參與國家大病保險(xiǎn)制度的險(xiǎn)企之一，通過大病保險(xiǎn)開辟政商合作之路，至今已有十個(gè)年頭。數(shù)據(jù)顯示：截至今年6月底，中國人壽在全國承辦200多個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋近3.5億城鄉(xiāng)居民，近80%的項(xiàng)目設(shè)置了對(duì)困難人群傾斜責(zé)任。自2012年國家實(shí)施大病保險(xiǎn)制度以來，公司大病保險(xiǎn)累計(jì)賠付7900多萬人次，賠付金額達(dá)1500多億元。2012年，青海省在全國率先啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，中國人壽青海省分公司作為承辦保險(xiǎn)公司之一，為海南、黃南、果洛和西寧等三州一市近230萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險(xiǎn)服務(wù)，打造了“基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助”一體化服務(wù)模式。2018年，中國人壽金華分公司作為主承保商承辦金華大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目配合當(dāng)?shù)卣谌珖讋?chuàng)并實(shí)施了覆蓋全民、制度統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、政策統(tǒng)籌的“選繳保費(fèi)法”大病保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了“政府引導(dǎo)、公眾參與、社會(huì)協(xié)同”的新模式。

除承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之外，中國人壽還與各級(jí)政府部門合作開展社保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充與延伸，深化醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了對(duì)地方保障需求的精準(zhǔn)對(duì)接。截至今年6月底，中國人壽在26個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)承辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目170多個(gè)，覆蓋超過5800萬人，其中就包含了2019年起中國人壽珠海分公司與珠海市政府通過政企創(chuàng)新合作共同開展的“大愛無疆”醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。通過構(gòu)建“基本+大病+附加補(bǔ)充”的多層次醫(yī)療保障體系，解決了廣大人民群眾因患重大疾病帶來的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的痛點(diǎn)、難點(diǎn)問題。

隨著“一城一策”的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——“惠民保”的興起，中國人壽與各級(jí)地方政府的合作再上一個(gè)臺(tái)階。截至今年6月底，中國人壽已在21個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)累計(jì)落地近70個(gè)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，在辦項(xiàng)目的承保人數(shù)超過1800萬。其中，杭州“西湖益聯(lián)保”、廣州“穗歲康”等項(xiàng)目均獲得較好的社會(huì)效應(yīng)。

不懈堅(jiān)持，說易行難。中國人壽始終堅(jiān)持國企擔(dān)當(dāng)，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上不斷遞進(jìn)、延伸著健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障功能，積極作為、苦練內(nèi)功，持續(xù)與各級(jí)地方政府共同構(gòu)建“基本+大病+補(bǔ)充+救助”的多重保障網(wǎng)。

百款新品豐富健康保險(xiǎn)內(nèi)涵

探索護(hù)理保障新領(lǐng)域

健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展，除了提升醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例外，也給完善社會(huì)保障體系帶來了廣闊的創(chuàng)新空間。社會(huì)各界呼吁的長期護(hù)理保險(xiǎn)就是其中一項(xiàng)。據(jù)《中國養(yǎng)老服務(wù)藍(lán)皮書(2012—2021)》預(yù)計(jì)，2025年我國失能總?cè)丝趯⑸仙?279.22萬人，2030年將達(dá)1億人。隨著人口預(yù)期壽命提升、老齡化程度加深，帶病生存甚至長期失能、失智生存將成為我國部分人群常態(tài)化的現(xiàn)象，這不但會(huì)加重家庭的負(fù)擔(dān)，還會(huì)影響人們的生活質(zhì)量。

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立一直備受關(guān)注，被視為應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系作出的一項(xiàng)重要部署。由于經(jīng)驗(yàn)和條件的缺乏，長期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展前期一直較為緩慢，早期涉足這一領(lǐng)域的保險(xiǎn)公司更多關(guān)注產(chǎn)品的設(shè)計(jì)與形態(tài)，絕大多數(shù)僅提供護(hù)理保險(xiǎn)金給付責(zé)任，未能脫離金融支付手段的窠臼。

2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，為保險(xiǎn)行業(yè)在該領(lǐng)域的進(jìn)一步探索發(fā)展提供了政策契機(jī)。作為健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的巨頭之一，中國人壽深刻理解健康保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵是包括各種保險(xiǎn)保障、健康管理在內(nèi)的各種給付、服務(wù)形式的整合。憑借自身多年布局形成的經(jīng)驗(yàn)和資源，中國人壽致力于打造長期護(hù)理保險(xiǎn)支持體系，正在形成“產(chǎn)品線+服務(wù)線”的融合，為長期護(hù)理保險(xiǎn)提供后端的各種服務(wù)、管理及風(fēng)險(xiǎn)管控，尋求創(chuàng)新突破。截至今年6月底，中國人壽累計(jì)在17個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)承辦長期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目60多個(gè)，覆蓋近2600萬人。

其中，成都項(xiàng)目創(chuàng)新實(shí)踐護(hù)理服務(wù)全流程、網(wǎng)格化管理，打造“真實(shí)、樸實(shí)、扎實(shí)”的“三實(shí)”標(biāo)桿，制定《個(gè)體居家管理工作指引》等10余個(gè)全流程管理規(guī)范，并建立了一支50余人的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)學(xué)背景人員占比達(dá)50%，為長期護(hù)理保險(xiǎn)提供了充實(shí)的專業(yè)支撐;山東東營項(xiàng)目服務(wù)覆蓋120萬參保人，助力鞏固脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接成為該項(xiàng)目的特色。

事實(shí)上，將商業(yè)保險(xiǎn)與社保制度融合的長期護(hù)理保險(xiǎn)創(chuàng)新，僅是過去幾年中國人壽在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域創(chuàng)新探索的一個(gè)方面。近年來，中國人壽不斷加大商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。在豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系方面，中國人壽堅(jiān)持回歸保障本源，依托人身險(xiǎn)專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢(shì)，建立了豐富多元、長短搭配的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，包括面向個(gè)人客戶的“國壽福”“尊享福”“康寧保”“康悅”系列產(chǎn)品體系，面向政府和企業(yè)客戶的大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、計(jì)生保險(xiǎn)、老齡保險(xiǎn)、小額保險(xiǎn)等系列產(chǎn)品體系。2018年至2021年，結(jié)合客戶多樣化、個(gè)性化的健康保障需求，開發(fā)各類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品百余款。數(shù)據(jù)顯示，中國人壽壽險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模已從2015年的420多億元增長到2021年的1200多億元，年均復(fù)合增長超19%。

中國人壽不斷提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)營服務(wù)水平，形成相對(duì)成熟的產(chǎn)品開發(fā)、核保核賠風(fēng)控體系，積極搭建為政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的政策性業(yè)務(wù)IT平臺(tái)，打造具備醫(yī)藥、信息、風(fēng)控等相關(guān)專業(yè)背景人員的服務(wù)隊(duì)伍，智能化、專業(yè)化服務(wù)水平不斷提升。

商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來

政策與科技推動(dòng)下的轉(zhuǎn)型發(fā)展

“積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。這句話摘自《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，既是國家對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的期待，也是金融保險(xiǎn)央企中國人壽必須面對(duì)的考題：如何助力國家醫(yī)保治理?

中國人壽的答案是：憑借自身多年的積累，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)“連接器”“放大器”作用。一方面，鏈接各類資源，在政商合作中提升醫(yī)保、社保等政府項(xiàng)目的效率與服務(wù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)推動(dòng)下“政府引導(dǎo)、公眾參與、社會(huì)協(xié)同”的社會(huì)治理模式，促進(jìn)共建共治共享;另一方面，在提高人民群眾保險(xiǎn)保障水平、提升幸福感與獲得感的同時(shí)，逐步找到實(shí)現(xiàn)商業(yè)價(jià)值的切入口，讓人們真正看到商業(yè)與社會(huì)民生正向循環(huán)的可能性。

這個(gè)過程之中，中國人壽在醫(yī)療保障經(jīng)辦方面積累了大量寶貴的共建共治經(jīng)驗(yàn)，從基本醫(yī)保經(jīng)辦擴(kuò)展至基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、扶貧防貧、意外醫(yī)療、職工補(bǔ)充、基金監(jiān)管等諸多類型健康保障委托管理服務(wù)，并在河南、江蘇、廣東、貴州等多個(gè)省份先后打造了一批典型模式。截至今年6月底，中國人壽持續(xù)承辦300多個(gè)健康保障委托管理項(xiàng)目，服務(wù)人群超過1億人。

除此之外，中國人壽還在集團(tuán)“大健康”戰(zhàn)略框架和科技投入下，積極構(gòu)建具有中國人壽特色、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)體系。據(jù)介紹，截至今年6月底，“國壽大健康”平臺(tái)已對(duì)接提供100余個(gè)健康服務(wù)項(xiàng)目，面向中國人壽個(gè)人、團(tuán)體客戶提供多樣化健康服務(wù)，持續(xù)探索“保險(xiǎn)保障+健康服務(wù)”的模式創(chuàng)新。

近年來，為積極響應(yīng)國家醫(yī)保支付方式改革政策，中國人壽積極聯(lián)合相關(guān)醫(yī)保科技企業(yè)，在遼寧營口、陜西韓城、黑龍江佳木斯、四川眉山等多地參與國家DIP、DRG等支付方式改革，并取得初步成效。搭建了“智能審核+機(jī)構(gòu)巡查+案件調(diào)查+專家會(huì)審”的“四位一體”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控體系，有效助力提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平和使用效能。

以上這些舉措，不僅體現(xiàn)了中國人壽在健康保險(xiǎn)經(jīng)營的專業(yè)能力，更在一定程度上實(shí)現(xiàn)了更高層面的社會(huì)治理效率助力。

從傳統(tǒng)的“單一支付方”到“全流程管理服務(wù)”，從“保險(xiǎn)保障為主”到“社會(huì)管理為主”，在“健康中國”戰(zhàn)略下，中國人壽不斷深化實(shí)踐認(rèn)知：健康保險(xiǎn)應(yīng)從純粹的保險(xiǎn)保障、保險(xiǎn)金給付，向提供健康管理、參與社會(huì)管理轉(zhuǎn)變，在與醫(yī)保等社會(huì)保障深度綁定的基礎(chǔ)上，真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)治理的深度參與，找到商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)利益的最大平衡點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見 機(jī)構(gòu)巡查 案件調(diào)查 因病致貧 民生健康福祉